© ribs, universität duisburg essenDurch Positronen-Emission-Tomographie sichtbar gemachte Metastasierung. Das hinterlegte Skelettbild ist Resultat einer Computertomographie.
Die Bedeutung von Krebsregistern wird hierzulande noch immer unterschätzt. Sie sind nicht nur zur Beurteilung der Qualität der medizinischen Versorgung unerlässlich, sondern bieten, wenn sie konsequent den Krankheitsverlauf einer Population verfolgen, auch die Chance, die Wissenschaft voranzubringen. Beispielhaft dafür sind Erkenntnisse über die Metastasierung von Tumoren, die jetzt das Tumorregister München veröffentlicht hat (Zentralblatt für Chirurgie, Bd. 133, S. 1).
Die von Dieter Hölzel vom Institut für medizinische Informationsverarbeitung, Biometrie und Epidemiologie der Universität München geleitete Forschungsgruppe stürzt ein Dogma der Krebsbekämpfung, indem sie die routinemäßige Entfernung der Lymphknoten, die Lymphadenektomie, „als nicht mehr zeitgemäß“ betrachtet. Sie stellt fest, dass die von Metastasen befallenen Lymphknoten nicht zur weiteren Ausbreitung des Tumorleidens beitragen. Ihr Fazit: „Lymphknoten metastasieren nicht“.
„Metastasen metastasieren nicht“
Sie gehen sogar noch einen Schritt weiter. Aufgrund der aus dem Krebsregister gewonnenen Daten habe die umfassendere Hypothese „Metastasen metastasieren nicht“ eine hohe Plausibilität. Das würde bedeuten, dass aus Tochtergeschwülsten in Organen, etwa Lunge oder Leber, nicht an der Streuung weiterer Krebszellen beteiligt sind. Die unmittelbare Konsequenz aus diesen Erkenntnissen liegt für die Münchener Wissenschaftler darin, nur die Lymphknoten zu entfernen, die zur lokalen Kontrolle, zur Ermittlung der Prognose und der sich daraus ergebenden Therapieentscheidungen unerlässlich sind.
Die große Bedeutung, die den Lymphknoten beigemessen wird, beruht auf der Tatsache, dass die Überlebenschancen der Kranken, und zwar unabhängig von der Größe und der Bösartigkeit des Tumors, umso schlechter sind, je mehr Lymphknoten von Krebszellen befallen sind. Schon vor über einhundert Jahren strebten die Chirurgen an, einen Tumor möglichst vollständig zu entfernen - einschließlich der Lymphknotenabflusswege.
Doch seit längerer Zeit bestehen Zweifel daran, ob das radikale Vorgehen mit möglichst umfassender Lymphadenektomie den Patienten Vorteile bringt. Zudem ist der erweiterte Eingriff mit Belastungen verbunden. Er erhöht zwar nicht die Sterblichkeit, aber es kann - von längeren Klinikaufenthalten abgesehen - zu bleibenden Behinderungen kommen. Es wurde schließlich immer wieder angezweifelt, dass die Entfernung der Lymphknoten die Überlebenszeit der Kranken erhöht. Es fehlt an einschlägigen Erkenntnissen, die nun das Tummorregister München für eine ganze Reihe von Krebsleiden klar belegt.
Lymphknotenbefall ein Epiphänomen
Eines der Argumente liegt darin begründet, dass das Risiko für Metastasen zeitlich unbegrenzt bestehen müsste, selbst wenn der ursprüngliche Tumorherd vollständig entfernt wurde. Auch eine in der Zeitschrift Lancet (Bd. 373, S. 125) veröffentlichte internationale Studie hat beim Krebs der Gebärmutterschleimhaut klar gezeigt, dass die Lymphadenektomie bei Frühstadien dieses Tumors weder das Überleben noch die Häufigkeit von Rückfällen beeinflusst. Für die Münchener Forscher besteht kein Zweifel, dass es sich beim Lymphknotenbefall um ein Epiphänomen handelt. Sie bezeichnen es als einen guten „Pegelstandsmesser“, der aber nicht die Ursache für das Hochwasser sei.
Schließlich hat sich die Arbeitsgruppe um Hölzel eingehend mit dem Verlauf der Metastasierung beim Dickdarm- und Enddarmkrebs, dem kolorektalen Karzinom, befasst (Der Chirurg). Die Daten im Münchner Tumorregister entsprechen, was das durchschnittliche Überleben nach dem Auftreten weiter entfernten Metastasen betrifft, mit 17 Monaten den Ergebnissen vergleichbarer internationaler Krebsregister. Diese Konstanz zeigt, dass es sich bei der Metastasierung um einen von den Eigenschaften des Primärtumors weitgehend unabhängigen Prozess handelt. Bei früher Erkennung der Tumore sind bereits bei 20 Prozent der Patienten Metastasen vorhanden, in fortgeschritteneren Stadien bei rund 30 Prozent, insgesamt bei 83 Prozent der Patienten.
Einheitliches Verlaufsschema bei Metastasierung
Die Überlebensdaten ermöglichen eine Abschätzung der Wachstumszeit der Tochtergeschwülste. Der Zeitraum vom Start bis zum Nachweis einer Metastasierung beträgt rund sechs Jahre, wobei der ursprüngliche Herd wahrscheinlich wesentlich langsamer wächst. Die molekularbiologischen Daten sprechen dafür, dass jeder befallene Lymphknoten und jeder Herd in einem metastasierten Organ aus einer anderen Zelle des Originaltumors entstanden ist.
Der Zeitpunkt der Metastasierung ist auch für den Erfolg der Chemotherapie entscheidend. Bis heute gibt es bei den meisten Tumoren keine Heilung nach der Diagnose von Tochtergeschwülsten. Zu vernichten sind lediglich Metastasen, die gerade initiiert wurden oder vielleicht als „angreifbare“ Mikrometastasen existieren. Früher eingetretene Metastasierungen sind nicht mehr reversibel.
Der komplexe Prozess der Metastasierung ist offensichtlich genetisch gesteuert und läuft deshalb für alle Krebsarten vergleichbar ab. Die Metastasierung ist einheitlich und hängt nicht mit unserer pragmatisch begründeten Klassifikation der Tumorformen zusammen. Weil viele Details der Metastasierung noch nicht durchschaubar sind, fordern die Münchener Wissenschaftler eine stärkere Förderung der Erforschung der pathogenetischen Prozesse der Metastasierung. Daraus könnten sich neue Therapien ergeben, aber auch eine effizientere Nutzung heutiger Maßnahmen.
Gesundheitspolitische Folgerungen
In der Publikation im Chirurg kritisieren die Wissenschaftler auch aktuelle gesundheitspolitische Entwicklungen. Das Münchener Tumorregister, das von Hölzel gegen viele Widerstände auf- und zu einem ungewöhnlich leistungsfähigen Instrument ausgebaut wurde, entspricht internationalem Standard. Es ist 1998 in die weltweite Sammlung von Krebsregistern aufgenommen worden. Es umfasst ein Einzugsgebiet von 4,5 Millionen Einwohnern, was 5,4 Prozent der Bundesrepublik entspricht. Es reicht heute weit über München bis nach Oberbayern und die Region Landshut hinaus.
Die Daten zeigen, so Hölzel, dass das deutsche Gesundheitswesen flächendeckend eine hohe Versorgungsqualität erbringt. Dies spreche gegen die Forderungen nach ständigen Strukturreformen. Der Onkologiestandort Deutschland werde „schlecht geredet“, um teilweise autosuggestive Ziele zu erreichen, etwa Disease-Management-Programme oder Krebszentren. Wichtig seien hingegen akribisch beobachtete Krebsregister-Kohorten mit klinischen Daten. Doch dies lehne der Zeitgeist trotz überwältigender Belege bisher ab.
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