Bei einer diabetischen Neuropathie treten nicht nur Schmerzen und Empfindungsstörungen auf. Auch Teile des autonomen Nervensystems können betroffen sein. Wie die Nervenschädigung frühzeitig erkannt und behandelt wird, fasst die neue Nationale Versorgungsleitlinie zur diabetischen Neuropathie zusammen.
zucker
© Fotolia/photocrew

Bei der autonomen Neuropathie mit Schäden an Nervus vagus und Sympathikus manifestiert sich die Erkrankung an verschiedenen Organsystemen (siehe dazu Tabelle). Auch das neuroendokrine System ist gestört: Die Betroffenen nehmen Hypoglykämien häufig schlechter wahr, weil sympathikusvermittelte Warnzeichen wie Zittern oder Schwitzen weniger intensiv auftreten. Das ist auch deswegen problematisch, weil bei ihnen die hormonelle Gegenregulation zur Anhebung des Blutzuckerspiegels (etwa die Ausschüttung von Glucagon) nicht mehr ausreichend funktioniert. Alle Formen von neuropathischen Folgeschäden schränken die Lebensqualität der betroffenen Patienten deutlich ein.

Das Risiko für eine diabetische Neuropathie erhöht sich mit zunehmender Diabetesdauer und schlechter Einstellung der Blutzuckerwerte. Auch Patienten mit einer Hypertonie, peripherer arterieller Verschlusskrankheit, Hyperlipidämie, anderen diabetischen Folgeschäden wie Retino- oder Nephropathien sowie viszeraler Adipositas leiden häufiger an Nervenschädigungen. Alkohol- und Nikotinabusus tragen ebenfalls zu einer Neuropathie bei. Die aktuelle Leitlinie empfiehlt, diese Risikofaktoren zu kontrollieren. Allerdings ist eine tatsächliche Risikoreduktion noch nicht für alle Faktoren eindeutig durch Studien belegt. Apotheker sollten ihren diabetischen Patienten raten, auf das Rauchen zu verzichten und Alkohol höchstens in geringen Mengen zu sich zu nehmen. Als Obergrenze gelten dabei 10 Gramm Alkohol pro Tag für Frauen und 20 Gramm für Männer.


Kommentar: Rauchen ist bei weitem das geringere Problem, wenn nicht sogar nur reine Propaganda.

Rauchen schützt vor Lungenkrebs

Studie: Nikotin alleine macht nicht süchtig, es sind andere Tabakstoffe

Handys sind "gefährlicher als das Rauchen"


Schmerzbehandlung

Um die diabetische Neuropathie frühzeitig erkennen und behandeln zu können, sollte bei Typ-2-Diabetikern direkt nach Diagnosestellung eine entsprechende Untersuchung stattfinden. Bei Typ-1-Diabetes startet das Screening fünf Jahre nach der Erstmanifestation. Die Leitlinie empfiehlt weitere Früherkennungsuntersuchungen in jährlichem Abstand, wenn die Erstunter­suchung keinen Anhaltspunkt für eine Neuropathie ergab.


Kommentar: Um Folgeschäden verhindern zu können, gehört eine sehr gute Blutzuckereinstellung und dazu eine regelmäßige Kontrolle des Blutzuckers. Doch leider sparen die Krankenkassen bei der Versorgung von Patienten mit Teststreifen ein, die dafür benötigt werden um ein persönliches 'Screening' der Blutzuckerwerte durchzuführen.



Wird eine sensomotorische Neuropathie diagnostiziert, liegt der Schwerpunkt der Therapie auf der Behandlung der Schmerzen. Zusätzlich sollten Diabetiker mit einer sensomotorischen Polyneuropathie und Sensibilitätsstörungen mit Diabetesschutzschuhen versorgt werden, damit sich kein diabetischer Fuß entwickelt. Die Auswahl des Analgetikums richtet sich nach Schmerz­intensität, Komorbiditäten und bestehenden Kontraindikationen. Die Leitlinie empfiehlt einen Medikationscheck, um mögliche Wechselwirkungen zu vermeiden. Wichtig ist der Hinweis an den Patienten, dass die Schmerzen dennoch in der Regel nicht vollständig verschwinden. Allerdings sollte sich die Schmerzintensität um mindestens ein Drittel reduzieren. Bei manchen Patienten kann sogar eine Halbierung erreicht werden. Die Wirksamkeit der Pharmakotherapie kann frühestens nach zwei Wochen beurteilt werden.

Bei eher leichten und intermittierenden Schmerzen wird ein zeitlich begrenzter Therapieversuch mit Para­cetamol oder Metamizol empfohlen. Paracetamol sollte über einen Zeitraum von höchstens zwölf Wochen eingenommen werden. Die tägliche Höchstdosis liegt bei drei Gramm. Die Leitlinie weist explizit auf das hepatotoxische Potenzial von Paracetamol hin. Deshalb sollte auch bei der Beratung in der Apotheke der Patient auf die Einhaltung der Dosierung hingewiesen werden. Wenn der Arzt Metamizol verordnet, ist nach den Empfehlungen der Leitlinie eine labormedizinische Überwachung notwendig, um eventuell auftretende Blutbildveränderungen (Agranulozytose, Thrombozytopenie) frühzeitig erkennen zu können. Für die Beratung in der Apotheke ist wichtig: Wenn Patienten unter einer Metamizoltherapie über Heiserkeit, Angina, Ulzerationen im Mundbereich und/oder Fieber klagen, sollten diese Symptome als Warnzeichen einer Agranulozytose gewertet werden. Der Patient sollte dann umgehend seinen Arzt aufsuchen.
Tabelle: Organmanifestationen der autonomen ­diabetischen Neuropathie (ausgewählte Beispiele)
  • Herz: orthostatische Hypotonie, unklare Schwindel­zustände und Synkopen, unklare Tachykardien
  • Gastrointestinaltrakt: Dysfunktion der Gallenblase, verzögerte oder ­beschleunigte Magenpassage, Durchfall, ­Obstipation, Stuhlinkontinenz
  • Urogenitaltrakt: Blasenentleerungsstörungen, Erektions- und ­Ejakulationsstörungen
  • Urogenitaltrakt: Blasenentleerungsstörungen, Erektions- und ­Ejakulationsstörungen
  • Auge: gestörte Pupillenreflexe, verminderte Dunkel­adaption
  • Haut: erhöhte oder verringerte Schweißbildung, ­übermäßige Hornhautbildung
Therapie stärkerer Schmerzen

Bei chronischen und stärkeren Schmerzen rät die Leitlinie zur Verordnung von Antidepressiva, die auch analgetische Effekte haben. Empfohlen werden trizyklische Antidepressiva wie Amitryptilin oder Imipramin. Allerdings müssen dabei mögliche Nebenwirkungen und Kontraindikationen bedacht werden. Mögliche Alternativen sind Duloxetin in einer Tagesdosis bis 60 mg sowie das Antiepileptikum Pregabalin. Auch der Einsatz von Gabapentin ist möglich, allerdings ist die Evidenz der Wirksamkeit niedriger als bei den vorher genannten Substanzen.

Die Leitlinie rät auch deutlich von einigen Substanzen ab, beispielsweise von selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern, Venlafaxin und verschiedenen Antiepileptika. Carbamazepin wird nicht als Mittel der 1. Wahl bewertet. Auch nicht-steroidale Antirheumatika und Coxibe sollten wegen fehlender Wirksamkeit nicht bei der sensomotorischen Neuropathie eingesetzt werden, da bei Langzeitgebrauch das Risiko für renale und kardiovaskuläre Schäden steigt.

Wenn Kontraindikationen gegen die genannten Substanzen bestehen oder die Schmerzen sehr stark sind, können auch Opioide zum Einsatz kommen. Dabei sind die verschiedenen Opioide in äquipotenter Dosierung vergleichbar in ihrer Wirksamkeit. Grundsätzlich sollten nur retardierte Formulierungen verwendet werden.

Nein zu Liponsäure/Thiamin

Studien, die einen Nutzen von α-Liponsäure zur intravenösen Schmerzbehandlung der diabetischen sensomotorischen Polyneuropathie zeigen, sind nach Aussage der Leitlinie methodisch unzureichend. Deshalb sollte die Substanz nicht eingesetzt werden. Die Evidenz für die analgetische Wirksamkeit der oralen Therapie wird als noch niedriger als für die intravenöse Verabreichung bewertet. Auch bei Vitamin B1 (Thiamin) und dem fettlöslichen Derivat Benfotiamin hält die Leitlinie die Evidenz für unzureichend und rät vom Einsatz ab. Gleiches gilt für Cannabinoide, Capsaicinsalbe und Lidocainpflaster.


Kommentar: Dr. Bernstein diskutiert in seinem Buch, The Diabetes Solution, den positiven Nutzen von α-Liponsäure, empfiehlt jedoch diese Präparate unter Beobachtung eines Arztes einzunehmen.


Wenn die Neuropathie das Herz betrifft (sogenannte kardiale autonome Neuropathie), sollte die Behandlung durch Spezialisten erfolgen. Da es nur wenige Studien zu diesem Krankheitsbild gibt, erfolgt in der Regel eine individuelle Therapie, die sich an den jeweiligen Symptomen orientiert. So können beispielsweise bei Patienten mit einer Sinustachykardie zur Senkung der Herzfrequenz β1-selektive Betablocker wie Metoprolol oder Bisoprolol verordnet werden. Wenn Patienten mit einer kardialen autonomen Neuropathie unter einem Blutdruckabfall beim Aufstehen leiden (orthostatische Hypotonie), können auch physikalische Maßnahmen hilfreich sein. Dazu gehören beispielsweise angepasste Kompressionsstrümpfe sowie vorsichtiges körperliches Training. Die Leitlinie empfiehlt auch eine Beratung der Patienten, mit erhöhtem Oberkörper zu schlafen sowie nach der Bettruhe langsam aufzustehen.

Bei neuropathischen Beschwerden im Urogenitaltrakt stehen Blasenentleerungsstörungen und bei Männern die erektile Dysfunktion im Vordergrund. Nach gründlicher ärztlicher Abklärung werden die Symptome im Wesentlichen wie bei stoffwechselgesunden Patienten behandelt.

Tipps bei Gastropathie

Störungen am Gastrointestinaltrakt werden in der Regel symptomatisch therapiert. Bei der diabetischen Diarrhö empfiehlt die Leitlinie die Behandlung mit Loperamid oder Flohsamenschalen als Quellmittel. Vorher sollte der Arzt aber andere Ursachen für die chronische Diarrhö (etwa Nebenwirkungen von Medikamenten oder Nahrungsmittelunverträglichkeiten) differenzialdiagnostisch ausgeschlossen haben. Eine sorgfältige Diagnosestellung ist auch bei chronischer Obstipation notwendig, die auf eine symptomatische Therapie nicht anspricht. Bei einer diabetischen Gastropathie kann die Magenentleerung entweder verzögert oder beschleunigt sein. Bei Diabetikern beeinflusst diese Folgeerkrankung auch die Höhe des Blutzuckerspiegels. Ist die Magenpassage schneller als normal, sollten die Betroffenen die Mahlzeiten eher klein halten und gleichmäßig über den Tag verteilen. Rasch resorbierbare Kohlenhydrate wie Einfachzucker sind eher ungünstig, da sie den Blutzuckerspiegel schnell in die Höhe schießen lassen. Auch bei einer verzögerten Magenentleerung (Gastroparese) sind kleine Mahlzeiten ratsam. Um die Magenpassage nicht noch mehr zu verlangsamen, sollte die Ernährung nicht zu viel Fett und Ballaststoffe enthalten. Die Verdauung wird positiv beeinflusst, wenn die Patienten gründlich kauen und sich nach dem Essen für mindestens 30 Minuten aufrecht halten. Spazierengehen nach dem Essen kann die Magenentleerung ebenfalls beschleunigen. Bei einer Insulinbehandlung muss auch beachtet werden, dass eine verzögerte Magenentleerung Einfluss auf die Menge des benötigten Insulins und den Spritz-Ess-Abstand hat. Wenn diese nicht-medikamentösen Maßnahmen nicht ausreichen, kann der Arzt zeitlich begrenzt auch Prokinetika (Metoclopramid, Domperidon) verordnen.

Beratung in der Apotheke

Für die Beratung in der Apotheke gibt es auch bei der diabetischen Neuropathie zahlreiche Ansätze. Wenn Kunden mit bekanntem Diabetes über neuropathische Symptome klagen, sollte der aufmerksame Apotheker einen umgehenden Arztbesuch empfehlen. Gleiches gilt auch, wenn Beschwerden wie Durchfall oder Obstipation sich nach zwei Wochen Selbstmedikation nicht verbessert haben. Diabetikern mit Wahrnehmungsstörungen für Hypoglykämien rät der Apotheker zu engmaschigen Blutzuckerkontrollen. Bei Patienten mit einer sensomotorischen Neuropathie kann eine umfassende Beratung zur richtigen Fußpflege dazu beitragen, das Krankheitsbild des diabetischen Fußes zu vermeiden. Von einer Beratung zum Rauchstopp und einem angemessenen Alkoholkonsum profitieren Diabetiker mit allen Formen der diabetischen Neuropathie.

Seiten-ID: http://www.pharmazeutische-zeitung.de/index.php?id=39739
Beitrag erschien in Ausgabe 42/2011